124事故调查报告最新7篇

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124事故调查报告最新7篇

124事故调查报告篇1

(一)事故原因调查报告。

经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在lkd2—t1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的lkd2—t1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在lkd2—t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管f2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829ag轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动,在5829ag区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行d3115次列车在5829ag区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向d301次列车发送无车占用码,导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告。

经调查认定,“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的lkd2—t1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(pio板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的lkd2—t1型列控中心保险管f2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,lkd2—t1型列控中心设备主要存在以下问题:pio采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,pio机柜中全部pio板将失去采集电源,当列控中心保险管f2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2—t1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发lkd1—t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1—t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对lkd2—t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发lkd2—t1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有lkd1—t型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、pio板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发lkd1—t型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的lkd2—t1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的.lkd2—t1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。

三是违反程序开展lkd2—t1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是pio板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2、铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的lkd2—t1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线ctcs—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的lkd2—t1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路ctcs—2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的lkd2—t1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的lkd2—t1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门,对lkd2—t1型列控中心设备上道审查把关不严。在lkd2—t1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用lkd2—t1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在lkd2—t1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用lkd2—t1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使lkd2—t1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对lkd2—t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和lkd2—t1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的ctcs—2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对lkd2—t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意lkd2—t1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意lkd2—t1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的lkd2—t1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行d3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒d301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒d301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现d3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现ctc终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与d301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829ag之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200—250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。

124事故调查报告篇2

一、职工信息

xxxx工程公司

受伤时间:20xx年11月28日

受伤地点:xxxx花园1#楼

受伤者基本情况:

姓名:xxxx

性别:男

出生时间:1963年07月23日

身份证号码:xxxxxxxxxxx

籍贯:福建省石狮县河山镇落泉村2社10号

现住地址:xxxx县六管区附近

岗位:砌砖工人

二、受伤过程

20xx年11月28日上午6:30点左右,我公司职工xxxx在xxxx花园1#楼上班时间在五楼下楼梯时不慎从楼梯上摔落,因xxxx本人强烈要求要到福州医院治疗,随即送往福州市第二医院治疗,20xx年11月28日下午13:49分住院治疗。初步诊断:l1椎体压缩性骨折伴轻度滑脱,具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、原因分析

事故发生后,施工现场项目部立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素:职工xxxx在下楼梯太急,加之本人的安全意识较底,所以照成了这次事故。

四、纠正预防

施工现场项目部的管理层召开了事故原因分析后,又立即组织召开了砌砖班及各班组相关人员的安全会,在施工现场施工的.人员要提高安全意识,遵守项目部的各项制度,做到“三不违”、“三不伤害”,必须认真吸取事故教训,防止事故再次发生。通过此次会议,进一步加强了公司的管理工作,提高了员工的安全意识和素质。

根据《工伤保险条例》规定,恳请贵局前往我单位调查认定该起事故是否为工事故。

124事故调查报告篇3

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

xx年4月23日16时20分左右,在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地,厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。xx年4月24日16时左右,海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号,企业注册号为:3502031070431,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面称约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为吴培红,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司,监理单位为郑州中兴工程监理有限公司,该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

xx年4月23日16时20分左右,思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈良英(女,38岁,江西兴国人,身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈良英从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有 “砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝己升到三层位置,目击工人急忙喊 “出事了”,井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”,由于工地位置比较偏僻,吴培红怕耽误事,直接叫甲方王氏明发打火机厂派车,安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院,到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底,现场管理不到位,工人自身防护意识薄弱,而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡,不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的'举动不能及时发现从而导致事故发生,建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,针对事故暴露出的问题,提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训,举一反三,从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制,认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理,严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度,加强安全和技术培训,努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入,使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附:1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单

4、调查组成员会议签到单

5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

124事故调查报告篇4

一、企业名称:

沐川县津玉煤业有限责任公司地址:沐川县凤村乡

二、企业类别:

煤炭工业企业性质:民营

三、直属监管部门:

沐川县安监??

四、事故发生时间:

三月十五日晚上20:00分

五、事故发生地点:

123b6掘进碛头

六、受伤情况:

伤一人

七、事故经过

3月15日下午17:30,由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达123b6碛头作业,首先由代班组长巫良兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯,巫良兵派人设好警戒,放炮员周其森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

八、事故发生原因

1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。

2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。

3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。

九、事故责任划分及处理

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。

4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。

8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。

十、事故防范措施

1、加强职工培训工作,提高员工自我保护的.安全意识和操作技能。

2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。

3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。

4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。

5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。

124事故调查报告篇5

一、xx年20xx年全县煤矿事故情况

xx年至20xx年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起,死亡31人,百万吨死亡率达8.86%,直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面:

1、从事故类别分析,3年中国发生顶板事故23起,死亡了24人,分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯,xx年后又一起重的瓦斯。顶板事故突出,瓦斯事故再次发生,说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位,预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析,3年25起事故均是责任事故,事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的,说明我县煤矿行业从业人员安全滞后,安全素质普遍较低,自我防护意识较差,遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析,顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差,井巷布局不合理,安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时,措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足,责任心不强,检查不及时,没有及时跟班作业,井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝,通风状况还不是非常良好,瓦斯很容易产生突然集聚,造成瓦斯事故的发生。从分析来看,事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程,致使从业人员有章不循或无章不循,企业的管理人员又严重不负责,加之本身基础条件差,致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析,25起事故当中,在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起,而10:30以后发生的占22起,也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实,监督不到位,工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析,3年中以20xx年发生的事故最多,也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故,说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识,牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全,关系发展和社会稳定局。搞好煤矿安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广人民群众的根本利益,映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容,是实施可持续发展战略的组成部分,是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,克服厌战、麻痹、侥幸心理,从全面贯彻落实维护人民群众生命财产安全的高度,从全面贯彻落实县的的十一次会议精神和政府工作报告的高度,充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性,动员全社会力量,齐抓共管,全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、培训、现场管理等各个方面入手,努力提高企业安全管理水平和员工素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令,努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于多开采的是极薄的煤层,井巷布局多数不合理,提升运输、开采、通风设备设施较为落后,虽通过去年停产整顿,但企业改变不。为此,县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理,促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求,进一步加投入,全面改善企业的软、硬件设施,特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加投入,同时要坚决克服地方保护主义,对不符合条件的要坚决关停,从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训,努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看,主要表现为企业的管理人员安全知剩乏,在具体的安全生产管理中失误较多,不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差,“三违”现象严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作,强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传,使取得资格和实际管理水平形成统一,真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、,特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位,真正使工人既熟悉井下开拓布局情况,又真正能够做到遵章守纪,不违规操作,确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生。

124事故调查报告篇6

一、事故发生单位概况

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

(1)生产过程;状态

(2)事故中的当事人的行为、语言表述

(3)事故状态

(4)事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

(1)救援过程

(2)抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为:根据gb5442-86a7规定。

(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

(1)、技术和设计上的缺陷。

(2)、培训不够,缺乏安全技术知识。

(3)、劳动组织不合理。

(4)、对现场工作缺乏检查指导。

(5)、没有安全操作规程或不健全。

(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。

(二)事故性质

1、是否为责任事故

2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。

六、今后的防范和整改措施建议

附:

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括:

(1)企业提供资料的复印件(2)现场照片(3)现场示意图(4)笔录复印件(5)行政处罚的法律文书(6)刑事处罚的法律文书(7)罚款收据复印件(8)行政处分的复印件(9)内处分的复印件(10)其它需要提交的有关材料等。

124事故调查报告篇7

题目“***”事故调查处理报告

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

(1) 生产过程;状态

(2) 事故中的当事人的行为、语言表述

(3) 事故状态

(4) 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

(1) 救援过程

(2) 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的原因和事故性质

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为:根据gb5442-86a7规定。

(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

(1)、技术和设计上的'缺陷。

(2)、培训不够,缺乏安

全技术知识。

(3)、劳动组织不合理。

(4)、对现场工作缺乏检查指导。

(5)、没有安全操作规程或不健全。

(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。

(二) 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责

任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次

要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、

管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附:

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括:

(1)企业提供资料的复印件

(2)现场照片

(3)现场示意图

(4)笔录复印件

(5)行政处罚的法律文书

(6)刑事处罚的法律文书

(7)罚款收据复印件

(8)行政处分的复印件

(9)内处分的复印件

(10)其它需要提交的有关材料等

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